Allegato 5 – MODELLO ANNULLAMENTO MARCA DA BOLLO – FAC SIMILE
OGGETTO: POR Sardegna FSE 2014-2020 Avviso “BIL.COMP.”- SERVIZI PER LA VALORIZZAZIONE E RAFFORZAMENTO DELLE COMPETENZE DEGLI IMMIGRATI – BILANCIO DELLE COMPETENZE

Il sottoscritto___________________________________ nato a________________________ il____________________ Codice Fiscale_____________________________________, in qualità di (carica sociale)______________________________della ___________________________ 
Ovvero capofila della ATI/ATS
sede Legale partita IVA_________________________ Telefono n.____________________ 
Cell. ______________________ n. fax _________________ 
e-mail ___________________________________ PEC_________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000; 
consapevole della decadenza dal beneficio acquisito, nel caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione, ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000; 

DICHIARA
Di aver pagato l'imposta di bollo mediante l'acquisto presso un esercente convenzionato di apposito contrassegno (marca da bollo) di cui si riportano di seguito gli estremi:
Marca da bollo per
______	n. identificativo
_________________
(14 cifre)	Data
______________
	Importo
€ 16,00	APPLICARE QUI LA MARCA DA BOLLO E ANNULLARLA	

DICHIARA ALTRESÌ
che la marca da bollo sopra indicata è stata utilizzata esclusivamente per la sottoscrizione   della domanda in oggetto;
che ricorrono le condizioni per fruire delle esenzioni di cui agli artt. 10 e 17del D. Lgs. del 04.12.1997, n. 460);
che non ricorrono le condizioni per fruire delle esenzioni di cui agli artt. 10 e 17del D. Lgs. del 04.12.1997, n. 460).

Denominazione del soggetto sottoscrittore	Firma del legale rappresentante
del soggetto sottoscrittore